农村合作医疗重建失败的成因分析

    引言

    我国传统农村合作医疗制度在保障农民健康方面，以较少的投入，取得了令世人瞩目的健康产出，被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生问题的典范”。如新中国成立之初，我国居民平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250‰，仅仅过了30年，1980年我国婴儿死亡率降至347‰，人均期望寿命1982年升至679岁，1980年卫生总费用占GDP的比重仅为317%。[1]但伴随着计划经济向市场经济逐步转型，我国传统农村合作医疗制度纷纷解体。如1979年全国90%以上的生产大队实行合作医疗，而1989年实行合作医疗的行政村（乡政府时期的行政村即人民公社时期的生产大队）只占全国行政村的48%。20世纪90年代，面对农村居民收入增长放缓以及看病难、看病贵的严峻现实，中央先后于1990-1992年、1996-1997年两次试图重建农村合作医疗，但均以失败告终。

    重建农村合作医疗制度为什么会失败？对农村合作医疗制度重建失败原因的探索始终吸引着学者的注意力。史永丽[2]等从公共产品的视角，认为传统农村合作医疗制度是公共产品。在“政社合一”体制下，政府发挥了组织、引导、管理、监督作用，在形式上契合了公共产品理论。随着农村市场化改革的不断推进，乡镇政府职能没有随之改革和接续，农村合作医疗制度随之日渐衰落。重建合作医疗制度时，又过分强调农民的主体作用。作为公共产品，政府理应发挥主导作用，为广大农民提供基本的医疗保障。但传统农村合作医疗制度，充其量只是公社或生产大队这一经济和行政组织的集体福利事业，[3]尽管公社或生产大队提供了组织保障和必要的经费支持。 在当时的经济条件下，政府无力为广大农民提供低水平医疗保障这一公共产品。公社或生产大队可能是基于减少因病因伤损失的劳动力工时，而不是为农民提供公共产品的动机。吴健明[4]等认为合作医疗制度因为失去集体经济支持而先后解体。以家庭替代生产队为核算单位的农村经济改革，尽管集体经济因此弱化，但由于解放了生产力，农民收入和支付能力明显提高，重建失败可能是农民缺乏参加合作医疗的意愿。计划经济时期，通过村集体经济组织强制扣款的方式来筹集农民个人的缴费，农民不得不参加合作医疗。可见，只有强制参加，才能避免逆向选择，合作医疗才可能建立起来，并在较小地域范围内分散医疗风险。朱玲[5]否认了将合作医疗衰落归因于人民公社解体这一流行观点。认为在单个乡镇和村庄推行合作医疗保险，由于参保人群规模小，组织成本高，不足以分散风险，也难以承担扶贫的功能。这表明统筹层次过低导致风险池过小，是合作医疗制度的内在缺陷，也是重建失败的重要原因之一。曹普[6]认为合作医疗重建失败的直接原因是政府有关政策的不协调不配套，甚至相互冲突。深层原因是政府对合作医疗财政投入严重不足和筹资困难，内部原因是合作医疗管理不善。若要扩大财政对农村合作医疗的投入，政府必须改变施政理念，并着手建立公共财政制度。

    上述文献从不同侧面深刻剖析了农村合作医疗重建失败的制度根源，但却未能从制度结构的角度综合地考察重建失败的原因。 从制度结构视角看，正式制度与非正式制度的互补性、制度安排与制度环境（如宪法、基本经济制度、相关法律法规等）的互补性、[7]具体制度安排之间的互补性，决定着制度的实施效率和制度变迁的绩效。从制度融合与冲突视角看，有效率的制度安排能够实现制度结构中具体制度安排之间的融合，促使制度有效地实施，能充分发挥制度变迁的潜在效率。[8]本文尝试从制度结构的视角，分析传统农村合作医疗制度重建失败的成因，目的在于为改善新型农村合作医疗制度的质量和提升其实施效率提供有益的借鉴。

    一、非正式制度对农村合作医疗解体和重建的影响

    非正式制度，又称非正式约束或非正式规则，是指人们在长期社会交往过程中逐步形成并得到社会认可的约定俗成的行为准则，包括价值信念、风俗习惯、文化传统、道德伦理、意识形态等。在非正式制度中，意识形态处于核心地位。诺斯认为，意识形态能节约认识世界和处理人与人相互关系的费用，从而能减少制度的执行费用。

    在我国社会主义市场经济体制建立的过程中，医疗卫生事业面临着要不要市场化和如何市场化的重大选择问题。卫生部前部长钱信忠提出，“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位经费开支、核算、仪器购置、晋升晋级、考核奖惩。”中国经济改革的实质是通过放松政府规制，不断扩大基层经济组织与个人的自主权，还权还利于民的过程。医疗卫生领域的改革也遵循这一经济改革的逻辑，并形成各级政府的共识，全然不顾医疗卫生领域的特点。转型时期，农村医疗卫生事业也和其它社会事业一样，面临政府财政的“甩包袱”式改革，由此开启了医疗卫生发展的市场化之门。其结果是，乡镇卫生院和村医承担的农村疾病预防控制工作，因缺乏经费而无法落实；大量乡镇卫生院由于政府补助经费不足而收不抵支，农民无法就近获得基本医疗服务；城市医疗服务昂贵，农民生大病只能硬“扛”着。

    在农村公共卫生和医疗服务能力不断弱化的现实窘境下，倘若农村医疗保障制度能正常运转，也能起到为农村居民分摊部分医药费用的功能。但作为承担费用分摊功能的农村合作医疗制度，其搁浅命运也无法幸免。不可否认的事实是，传统农村合作医疗制度是在“文化大革命”背景下，尤其是毛泽东的“六二六”指示后，快速发展和普及起来的。在筹资水平很低的经济约束下，许多公社和生产大队报销比例又过高，甚至出现免费医疗的情况，结果导致合作医疗“春办秋黄”。尽管这些具体的运行机制有待进一步改进，但许多人包括一些领导干部，硬把农村合作医疗视作“大锅饭”“共产风”等“左”的东西，予以全盘否定，这就从思想认识上扼杀了重建农村合作医疗的希望。 　　随着家庭联产承包责任制的实施，农民个人和家庭之间由于生产和健康的禀赋不同，收入水平和健康水平差距必然拉大。重建合作医疗或发展农村医疗保险，以分散农民的疾病风险，显得更加迫切。若任由农民自愿选择重建合作医疗或发展医疗保险，必然出现逆向选择，年轻人和健康人群都不愿参加。风险池过小，医疗风险尤其是大病医疗风险难以化解。纵使政府支持、乡村干部出面组织，农民也由于害怕过去合作医疗中乡村干部享有医疗特权的情形重演，而不愿再一次参加合作医疗或农村医疗保险。

    二、经济体制转型对农村合作医疗解体和重建的影响

    计划经济时期，政府对经济和社会事务实行全面而严格的控制。无论是中央还是地方，经济发展和社会发展均纳入国家计划，有相应的人、财、物保障其实施。经济发展和社会发展相互协调，互为依托。改革开放以后，以经济建设为中心成为各级政府的唯一行为准则。虽然我国政府承担着经济发展和社会发展的双重职能，但在GDP考核棒的指挥下，各级政府俨然成为本区域的总公司，最终形成了各级政府偏重经济发展忽视社会发展的行政格局。

    随着分权让利式改革的深入推进，分税制应运而生。分税制一方面调动了地方政府发展地方经济的积极性，另一方面也导致财权上收。一些缺乏区位优势的地方，实在难以完成招商引资的计划，地方政府财力因此不断弱化。尤其是省以下的地方财政，成了名符其实的“吃饭财政”。地方政府领导既没有动力也没有压力，更没有财力关注包括医疗卫生在内的各项社会事业的发展。县乡财政更是困难重重，贫困地区甚至连发放工资都成了问题，农村卫生经费因此严重短缺。村卫生室基本被个体医生承包或买断，大量乡镇卫生院濒临破产，许多医疗技术骨干纷纷上调到县级医院。

    合作医疗解体，农民重新沦为自费患者，这反而使农民获得了就医自由选择权。在乡镇卫生院和村卫生室基本医疗服务能力不足的条件下，农民在评估了误诊风险后，其理性选择是赴误诊率低的大医院就诊，形成农民越级诊疗的洪流。这样不仅加重了农民的医药费用和其它与就医相关的交通、住宿、陪护费用负担，还直接导致了基层医疗机构就诊人数的锐减，这又进一步弱化了基层医疗机构的服务能力，形成恶性循环，最终导致农村基层医疗卫生机构越来越弱。

    近年来，中央财政也通过中央转移支付的方式支持地方医疗卫生事业发展，但往往杯水车薪，无济于事。虽然中央转移支付经费要求地方政府配套，但基层地方财政原本就捉襟见肘，无力配套，有些地方甚至连中央转移支付资金也被用来发工资，或挪作它用。政府投入不足的后果是，不仅无法为农村合作医疗注入扶持资金，还导致农村三级医疗卫生保健网网底破裂，各种传染病、地方病死灰复燃，农民群体、个体患病风险加剧，农村医疗机构服务能力不足，难以满足农村居民对基本医疗服务的需求。

    三、制度之间冲突对农村合作医疗解体和重建的影响

    农民个人按规定缴纳其可承受的合作医疗款，是合作医疗重建的必要条件和前提。但对于农民个人按规定缴纳合作医疗款是否是乱收费问题，存在着认识上的“一刀切”的错误。

    1977年第30届世界卫生大会，提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。1986年第39届世界卫生大会上，我国政府承诺“2000年实现人人享有卫生保健”目标。实现这一目标，关键在于农村和农民；农民实现“人人享有卫生保健”目标，关键途径在于发展农村合作医疗。这为农村合作医疗重建，提供了千载难逢的契机。20世纪90年代，我国先后两次进行了重建农村合作医疗的尝试。

    1990年卫生部等部委颁布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，标志着1990-1992年第一次重建农村合作医疗的尝试开始。1991年国务院通过《农民承担费用和劳务管理条例》，把“合作医疗保健”作为“公益金”，纳入“村提留”范围，为合作医疗筹资提供了法律依据。1993年，党的十四届三中全会通过《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》后，有关部门将医药卫生系统等同于国有企业，按“建设靠国家、吃饭靠自己”的思路进行改革。要求医院“以工助医，以副补主”， [6]为医生实施过度医疗行为打开了缺口。1993年国务院办公厅发布《关于涉及农民负担项目审核处理意见的通知》，要求取消“乡村医疗卫生机构建设集资”“乡村医生补助”“初级卫生保健达标”“合作医疗卫生建设达标”等。[9]农民缴纳的合作医疗款，被定性为加重农民负担的乱收费。《农民承担费用和劳务管理条例》与《关于涉及农民负担项目审核处理意见的通知》，均为国务院发布，但对于农村合作医疗筹资，则采取了支持与反对两种迥异的态度，形成制度之间的严重冲突，使地方政府无所适从。

    随着“2000年人人享有卫生保健”承诺期限逼近，迫于压力，我国开始了1996―1997年第二次重建农村合作医疗的尝试。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》提出，力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。但1999年国务院办公厅发布《关于做好当前减轻农民负担工作的意见》，要求严禁向农民非法集资和摊派，合作医疗不得强制推行。《关于做好当前减轻农民负担工作的意见》作为操作层面的制度，却与《关于卫生改革与发展的决定》的精神背道而驰。

    转型时期，政府对农民个人缴纳的合作医疗款的性质，认识模糊并多次反复，但始终没有走出乱收费、乱摊派的认识误区。事实上，农民个人缴纳合作医疗款，既有利于减轻集体经济和基层政府举办合作医疗的财政压力，又有利于降低合作医疗基金的支付风险。在集体经济力量衰落和基层政府财力严重不足情况下，又不允许收取农民个人缴纳的合作医疗款，这注定了重建合作医疗必然失败的宿命。

    四、农村公共卫生和医疗服务供给制度对农村合作医疗重建的影响

    农村合作医疗制度深受医疗卫生制度之外的正式和非正式制度影响，此外，医疗卫生制度中的农村公共卫生制度和医疗服务供给制度也深深地影响着农村合作医疗制度重建。 　　改革开放以来，各级政府形成了重经济发展、轻社会发展的政策取向，卫生工作日益被边缘化。地方政府普遍存在着将医疗卫生行业等同于一般性竞争行业的错误认识。分税制和GDP考核体系，则进一步增加了基层地方政府预算平衡的压力。地方政府视公立医院和公共卫生机构为其财政“包袱”，纷纷实行“给政策不给钱”的改革方式，在地方财政长期吃紧的巨大压力下，这种改革方式形成了长期的路径依赖，一直延续到2003年“SARS”危机爆发。

    转型时期，农村免费的公共卫生制度逐步向收费制度方向变迁。1984年卫生部、财政部《关于试行预防接种收取劳务费的通知》规定，“对常规应用的生物制品收取预防接种劳务费，收费标准可参照当地医疗注射收费标准，商同有关部门加以规定。劳务费由接种对象负担，对经济困难的边远地区、老解放区、山区、少数民族地区应予减免”，[10]同时规定，“凡按规定的免疫程序和上级要求进行预防接种所得劳务费主要用于简单接种器械、消毒用品的添置，也可适当提取一部分经费用于执行接种任务的基层卫生人员，作为劳务补助或奖励”。 [10]1988年《全国卫生防疫防治机构收费暂行办法》规定，“凡属卫生防疫防治机构提供下列服务项目均按成本（不含工资）收费或收取一定的劳务费：各种卫生监督、监测；消毒、杀虫、灭鼠；预防接种；防治疾病专业门诊；预防性体检；产品卫生质量鉴定；各种预防性卫生监督和卫生学评价；原材料的卫生检验和精密仪器的测试；卫生业务咨询、技术、资料和科技成果转让；其他委托检验和卫生预防项目等。”[11]它进一步扩大了公共卫生服务的收费项目和范围。2001年全国卫生防疫机构政府预算拨款仅占总收入的3929%，妇幼保健机构为2647%。公共卫生机构无法获得足够的政府财政补助，被迫向个人收费。结果抑制了防疫防治项目开展，降低了农村人群疾病预防服务的可获得性，也弱化了卫生防疫防治机构控制疾病的能力和水平。由于农村三级医疗卫生服务网网底破裂，疾病早发现、早治疗工作难以落实。农村居民一旦发病，大部分已是晚期病人，治疗费用昂贵。

    疾病预防控制和健康教育等公共卫生机构，发挥着降低疾病发生率、减少医疗服务需要的重要作用，但由于其提供的产品是公共品或准公共品，无法收费或不宜收费，国家财政本应足额投入。但问题是，一方面我国公共卫生机构确实存在数量过多、从业人员过多、养了许多闲人、效率低下的问题，在政府补助不足的条件下，不得不通过收费来弥补公共卫生机构财务收支缺口，公共卫生机构自身具有强烈的创收冲动；另一方面也没有很好地发挥农村基层私立医疗机构或个体医生的作用（即政府向它们购买公共卫生服务），使他们被排除在公共卫生供给体系之外。农村公共卫生服务弱化，农村合作医疗基金入不敷出，进一步抑制了农村合作医疗的重建。

    不仅如此，转型时期公立医院制度安排的变迁，刺激了公立医院逐利性的形成和固化。1979年4月《关于加强医院经济管理试点工作的意见》指出，国家对医院的经费补助办法，由过去的“全额管理、差额补助”改为 “全额管理、定额补助，结余留用”的制度。同时规定，“增收节支的结余，主要用于改善医疗条件，也可以拿出一部分用于集体福利和个人奖励，全年各项奖金的提取总额，最多不超过本单位职工一个月的基本工资额。”[12]医院取得了部分盈余分配自主权，政府在减少对医院投入同时，也让渡了部分有限制的剩余索取权。1986年，卫生部等颁布《关于业余医疗卫生服务收入提成的暂行规定》，明确“用于个人奖励的部分可按业余医疗卫生服务收入（不含药品收入）的5―10%提取，作为奖励基金。参加业余医疗卫生服务的个人每月所得最多不超过60元”。[13]它进一步扩大了医院剩余索取权和自主分配权。随着国有企业改革推进，政府卫生部门仿照企业改革放权让利思维，不再审核医院奖金发放。至此，作为非盈利组织，医院却完全拥有内部分配权力。财政部、卫生部1998年颁布的《医院财务制度》（1990年实施）规定：医院“年末业务收支结余首先支付超收上缴款。支付超收上缴款后的收支结余为负数的应由事业基金弥补，不得进行其他分配；事业基金不足以弥补的，保留待分配结余；为正数的，按规定提取职工集体福利基金，记入专用基金，剩余部分转入事业基金”。[14]收支结余首先支付超收上缴款的规定，一定程度上约束了医生过度医疗行为。但财政部、卫生部2010年颁布的《医院财务制度》规定，医院“业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，应由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损”。[15]对医院业务收入总额没有限制，取消了超收上缴的规定。

    医疗机构作为非盈利组织，分配约束是其重要特征。对分配约束的放松，便利了其利用专业和信息优势，通过过度医疗这一“专业”途径进行分配性努力，轻而易举地从患者身上获取了更多的收入，从而与非盈利组织的宗旨渐行渐远。医疗机构逐利性形成和固化，严重侵蚀了农村合作医疗基金，浇灭了农村合作医疗重建的希望。

    此外，转型时期我国药品流通制度效率低下，表现为流通环节过多，流通链条过长；各环节层层加价，并采取回扣方式销售药品。药品价格因此虚高，并且久治不愈已成为常态。虚高的药品价格，加大了农村合作医疗基金支付风险，严重威胁着农村合作医疗的生存和发展。

    结语

    20世纪90年代，我国重建农村合作医疗失败，有其深刻的制度根源。它是一系列制度组成的制度约束综合发挥作用的结果：既有农民担忧的心理因素、各级政府领导认识的偏差等非正式制度影响；也有经济体制转型、部门制度之间的冲突、农村公共卫生和医疗服务供给制度方面的约束。深刻解剖20世纪90年代我国重建农村合作医疗失败的样本，不仅对中国新型农村合作医疗未来发展具有重要的借鉴意义，也对转型国家和发展中国家如何扶持农村合作医疗发展提供了经验教训。