谈医药治疗糖尿病肾病研究概况

    糖尿病肾病( diabetic nephropathy，DN) 即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病( diabetes mellitus，DM) 最常见的严重并发症之一，也是导致慢性肾功能衰竭和致死、致残的重要原因之一。糖尿病肾病严重影响患者的生活质量，运用现代医学的治疗疗效不理想，近年来中医药治疗DN 的优势更为突显，综述如下。

    1 病因病机及证候分型

    糖尿病肾病属中医学“消渴病”“消瘅”“水肿”“淋证”“关格”“腰痛”“虚劳”等。病因与先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、脏腑虚损、肾元亏虚、失治误治等密切相关。DN 的中医证候类型目前尚未统一，临床多以气阴两虚、脾肾两虚、瘀血内结、痰瘀互结、肾气阴两虚兼血瘀、阴阳两虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚为主，病位主要在肾脾，病性以虚为主，属于本虚标实之证。

    2 治疗

    2. 1 中药汤剂治疗糖尿病肾病

    2. 1. 1 益气活血方

    曹瑞等自拟中药汤剂益气养阴活血方( 黄芪30 g，生地黄20 g，川芎15 g，当归20 g，红花10 g，桃仁10 g，白芍9 g，随症加减) 治疗气阴两虚型早期糖尿病肾病60 例，1d1 剂，早、晚分服。2 个月后观察治疗组患者治疗前后24 h尿微量白蛋白排泄率的减少情况，结果有效率为80%。李德锋等将60 例2 型糖尿病肾病III、IV 期气阴两虚夹瘀证患者随机分为治疗组和对照组，对照组予常规基础治疗加用厄贝沙坦0. 15 g /d，口服; 治疗组在常规基础治疗上加用益气养阴活血方( 黄芪30 g，枸杞子15 g，丹参15 g，桂枝6 g，山药30 g，生地黄15 g，麦冬15 g，葛根15 g，当归15 g，三七10 g，地龙10 g) ，并随症加减; 结果治疗8 周后，治疗组临床症状改善93. 3%，对照组76. 7%，且治疗组在降低血糖、糖化血红蛋白( HbAlc) 、尿微量清蛋白、TG、CHOL 指标方面作用优于对照组。黄希翘等观察益气化瘀法配合西医常规和单纯西医常规治疗早期糖尿病肾病的疗效，治疗组在西医常规治疗基础上予以益气化瘀为大法的中药( 黄芪、熟地黄、山药、三七、泽泻、茯苓) ，随症加减，1 d 1 剂，10 周为1 个疗程。治疗1 个疗程。结果治疗组症状减轻、空腹血糖降低、尿蛋白排泄量减少; 对照组有效率为80%，治疗组有效率93. 3%，2 组对比，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。表明益气化瘀法配合西医常规治疗对早期DN 的疗效优于单纯的西医常规治疗。

    2. 1. 2 健脾祛湿方

    李奕升等观察了健脾祛湿法联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病50 例的临床疗效。治疗组在控制血糖基础上用健脾祛湿法联合缬沙坦胶囊，健脾祛湿方药: 黄芪30 g，山药30 g，玉米须20 g，五指毛桃15 g，槐花20 g，陈皮10 g，布渣叶20 g，甘草5 g。水煎服，1d 1 剂; 缬沙坦组在控制血糖基础上加服缬沙坦胶囊。3 个月为1 疗程，治疗3 个疗程。结果两组治疗后尿清蛋白排出率( UAER) 均较治疗前有所降低( 均P < 0. 01) ; 治疗后治疗组UAER 低于缬沙坦组( P <0. 05) 。治疗组有效率为90%，显著高于缬沙坦组60. 0%( P = 0. 031 < 0. 05) 。表明健脾祛湿法联合缬沙坦治疗早期糖尿病肾病可有效改善中医临床症状以及降低尿微量清蛋白。魏海霞等用替米沙坦片联合健脾益肾祛瘀汤( 黄芪30 g，川芎10 g，党参15 g，淫羊藿15 g，桃仁15g，补骨脂15g，苍术15 g，酒大黄15 g，益母草20 g，水蛭3 g，芡实20 g，金樱子20 g) 治疗早期糖尿病肾病40 例，3个月为1 个疗程，治疗1 个疗程。结果肾小球滤过率降低，蛋白尿排泄量减少，症状减轻，有效率75%。表明健脾益肾祛瘀汤联合替米沙坦片能改善早期DN 肾功能，改善临床症状，临床疗效优于西医综合治疗组。

    李玉棉等在常规治疗基础上加用健脾固肾祛浊通络饮联合中药穴位贴敷治疗DN 40 例，收效良好，能减少尿蛋白排泄，改善肾功能，延缓DN 病情进展。健脾固肾祛浊通络饮药物组成: 黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，生山药15 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，猪苓10 g，大黄15 g，水蛭粉( 单包，分2 次冲服) 10 g，桃仁15 g，赤芍20 g，当归15 g，益母草15 g，芡实30 g，金樱子15 g。1 d 1 剂。穴位贴敷中药药物组成: 黄芪15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，川芎10 g，肉桂8 g。上药共研细末，姜汁调匀，备用。取穴肾俞、脾俞、足三里、太溪，均取双侧。每次贴敷4 h 后取下，每周贴敷3 次。1 个月为1 疗程。治疗6 个疗程。

    2. 1. 3 滋肾活血方

    彭涛等用滋肾活血方治疗糖尿病肾病Ⅲ期患者74 例，收效良好。药物组成: 黄芪、山药、大黄、生地黄、山茱萸、鬼箭羽、鱼腥草、丹参、川芎、水蛭、菟丝子、汉防己、淫羊藿、女贞子、甘草。对照组77 例予盐酸贝纳普利片。结果治疗12 周后两组肌酐均明显下降，治疗组有效率86. 49%，对照组有效率62. 34%，差别有统计学意义( P < 0. 01) 。刘海立等在采用重组人胰岛素、依那普利和/ 或氯沙坦、胰激肽原酶、阿托伐汀钙等治疗的基础上加服六味地黄汤治疗2 型糖尿病肾病Ⅳ期患者79 例，疗效较好。基本方组成: 黄芪15 g，白术15 g，茯苓12 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，熟地黄25 g，山药15 g，泽泻15 g，肉桂5 g。随症加减。煎取浓缩液，煎取浓缩液400 mL，早、晚各200 mL 温服。2 个月为1 个疗程，治疗1 个疗程。结果中西医结合治疗组有效率为91. 14%，西药对照组有效率为83. 54%。

    2. 1. 4 解毒通络保肾方

    何泽等将105 例DN 患者随机分为3 组，中药治疗组35 例给予糖脉康胶囊治疗，消渴肾安组35 例给予消渴肾安胶囊( 药物组成: 泽兰、黄芪、桑寄生、红花、大黄、丹参、血竭。1. 2 g /次，3次/ d，口服) ，西药对照组35 例给予盐酸贝那普利片( 10 mg / d) 治疗，1个疗程均为12 周。治疗12 周后比较临床总疗效，结果消渴肾安组有效率88. 6%，西药对照组疗效为74. 30%，治疗后临床症状、FBG、HbAlc、血流动力学、UAER、24 h 尿蛋白定量与治疗前比较差别均有统计学意义( P < 0. 05或P < 0. 01) 。

    2. 2 单味药及对药治疗糖尿病肾病

    近年来，关于单味药治疗糖尿病肾病的研究颇多。陈以平等以链脲佐菌素( STZ) 诱导建立糖尿病大鼠模型，分别给予大鼠牛蒡子或牛蒡子醇提物、水提物进行实验，并以聚合酶链反应( RT-PCR) 方法测定肾皮质TGFpl 、MCP-lmRNA 的表达。结果牛蒡子提取物能明显降低尿蛋白、尿微量白蛋白，改善STZ 大鼠多饮、多食和消瘦，减少TGF RNA、MCP-1mRNA 的表达。此外，唐平报道: 牛蒡子具有宣肺利水、解毒泄浊，降低尿蛋白、降血糖之功效，治疗糖尿病肾病疗效确切。

    傅晓骏等研究黄芪水蛭制剂对糖尿病肾病大鼠TGF-β1 表达的影响，探讨其对糖尿病肾病大鼠肾脏是否具有保护机制。中药治疗组、西药治疗组、雷公藤组、中西医组依次给予黄芪水蛭制剂、盐酸贝那普利液、雷公藤颗粒剂、黄芪水蛭制剂加盐酸贝那普利，药物以蒸馏水溶解，灌胃给药;正常对照组和模型对照组给予蒸馏水2 mL。观察各组大鼠治疗后血糖变化，测24 h 尿蛋白定量、TGF-β1 表达。结果中药治疗组24 h 尿蛋白定量及空腹血糖均明显低于模型对照组; 模型对照组TGF-β1 表达显著高于各治疗组。表明黄芪水蛭制剂对糖尿病肾病大鼠的肾脏具有保护作用，机制可能与其抑制TGF-β1 表达有关。

    李艳等将80 例糖尿病肾病患者分为治疗组和对照组，对照组采用常规治疗方案，治疗组加用红景天治疗，比较两组治疗前后肌酐清除率( Ccr) 、24 h 尿蛋白、尿β2 微球蛋白( β2-MG) 的变化。结果两组患者24 h 尿蛋白和β2-MG均较治疗前明显降下，其中治疗组的24 h 尿蛋白、β2-MG 下降较对照组更明显，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。赵洪军等将32 例糖尿病肾病患者给予优降糖或胰岛素控制血糖，停用其他西药，加用生大黄末，每次5 g，1 d2 次，温开水送服。3 个月后复查Ccr、尿微白蛋白、尿β2-MG、尿蛋白。结果治疗后Ccr 降低，尿蛋白排泄减少，增大的肾脏显著缩小，与治疗前及照组治疗后比较均有显著性差异( P < 0. 05 或0. 01 ) 。王晓男将63 例患者随机分为对照组及治疗组，对照组给予糖尿病教育、饮食控制和血糖控制，治疗组在此基础上给予黄芪颗粒治疗，1个疗程3 个月。比较两组治疗前、后的血肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白和尿β2-MG，并进行临床疗效评价。结果治疗组患者血Cr 和尿β2-MG 浓度明显降低， 24 h 尿蛋白定量明显减少，差别有统计学意义( P < 0. 05或0. 01) 。表明黄芪可以有效地控制糖尿病肾病的进展。

    2. 3 中成药治疗糖尿病肾病

    周国盛观察黄葵胶囊联合前列地尔治疗糖尿病肾病52 例的临床疗效。对照组给予前列地尔治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上加用黄葵胶囊治疗。两组均以4 周为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。结果两组患者治疗后SCr、BUN、TG、TCH、尿蛋白定量均优于治疗前，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。治疗后观察组SCr、BUN、TG、TCH、尿蛋白定量均优于对照组，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。表明黄葵胶囊联合前列地尔治疗糖尿病肾病临床疗效较好，安全性高，不良反应少。

    王凌芬等将确诊的2 型糖尿病肾病患者80 例随机分为治疗组与对照组各40 例。在糖尿病综合治疗基础上，对照组加服维生素B1 10 mg、谷维素20 mg、腺苷钴胺1 mg，1 d 3 次; 治疗组加服益心舒胶囊3 粒、脉血康3 粒，1d 3 次;1 个疗程均为28 d。结果在改善糖尿病肾病临床症状方面，治疗组明显优于对照组; 此外，治疗组空腹血糖、糖化血红蛋白、24 h 尿蛋白定量、三酰甘油、血沉方程K 值、超敏C 反应蛋白、纤维蛋白原、血β2 微球蛋白、胱抑素C 均有明显改善。唐桂军等将96 例Ⅲ期糖尿病肾病患者随机分为对照组和观察组，观察芪苇胶囊的临床疗效。两组均予糖尿病基础治疗，观察组加用芪苇胶囊，1次5 粒，1 d 3 次，口服。治疗6 周为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。结果对照组有效率68. 75%，观察组有效率93. 75% ，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。且观察组治疗后尿微量清蛋白、尿β2-MG 和纤维蛋白原值均高于对照组。表明芪苇胶囊有保护肾功能，降低或逆转患者尿微量清蛋白的作用。

    张立虹等将门诊就诊的67 例2 型糖尿病合并肾病患者随机分为治疗组和对照组各34 例，观察金水宝联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的临床疗效及安全性。对照组给予厄贝沙坦胶囊治疗，治疗组在对照组的基础上加用金水宝治疗，治疗3 个月。结果治疗组HbA1c、UAER 及Cr 改善情况均优于对照组，表明金水宝联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病安全、有效。齐亚丹等评价了百令胶囊联合胰激肽原酶治疗早期糖尿病肾病的临床疗效。收集50 例早期糖尿病肾病患者，给予百令胶囊，1次2 粒，1d 3 次; 胰激肽原酶40 IU + 生理盐水2 mL，1 d 1 次，肌内注射。1 个疗程均为2 周。结果临床控制19 例，显效9 例，有效15 例，无效7 例，有效率86%; 且治疗后24 h 尿微量清蛋白水平较治疗前下降，差别有统计学意义( P < 0. 05) 。表明百令胶囊联合胰激肽原酶治疗早期糖尿病肾病疗效较好，可延缓其进展。

    2. 4 中药保留灌肠

    王冬济等采用基础治疗( 降糖、降压、降脂) 加中药汤剂保留灌肠治疗糖尿病肾病患者80 例，疗效较好。灌肠方:生大黄、蒲公英，六月雪、煅牡蛎。水煎，取汁500 mL 灌肠，保留至少0. 5 h 以上，1d 1 次。大便次数每日2 ～ 3 次为佳，14 d 为1 个疗程。结果: 治疗后血清BUN、SCr、24 h 尿蛋白定量均降低，有效率为86. 1%，对照组有效率为61. 1%。何泽等将60 例Ⅳ期DN 患者随机均分为治疗组和对照组，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加中药( 生大黄30 g，煅牡蛎、蒲公英、厚朴各30 g，附子10 g，黄芪15 g) 保留灌肠，治疗56 d，观察治疗前后血清肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量的变化。结果与对照组对比，治疗组治疗前后检验指标有明显改善，治疗组有效率为87. 5%。表明中药保留灌肠治疗IV 期DN 有较好疗效，能够改善肾功能，延缓病情进展，临床应用价值高，成本低。王彩萍等将确诊的64 例糖尿病肾病肾功能不全患者随机分为治疗组和对照组，两组均给予控制血糖( 首选胰岛素治疗，必要时口服糖适平或瑞格列奈) ，控制血压，优质__低蛋白饮食，使餐前血糖控制在4. 9 ～ 6. 7 mmol /L，餐后2 h血糖控制在7. 2 ～ 10. 0 mmol /L，糖化血红蛋白< 7. 0%。治疗组在对照组治疗基础上加用解毒泻浊中药( 组成: 生大黄、六月雪、煅牡蛎、紫丹参、蒲公英) 高位保留灌肠，共治疗3 个疗程。结果治疗组有效率为81. 3%，对照组有效率为53. 1%。

    2. 5 中药注射液治疗糖尿病肾病

    2. 5. 1 红花黄色素注射液

    焦思雨将60 例糖尿病肾病患者随机平均分为治疗组及对照组，对照组采用常规药物( 糖尿病饮食、降压、降糖、降脂) 治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用红花黄色素注射液穴位注射，1 个月为1 个疗程，观察两组患者尿蛋白方面治疗前后的变化。结果两组尿蛋白定性对比，差别有统计学意义( P < 0. 05) ; 且治疗组有效率为86. 6%，对照组总有效率为73. 3%。表明穴位注射联合常规治疗治疗糖尿病肾病疗效明显优于常规药物治疗，更能保护患者肾脏功能，延缓病情发展。

    曹莉将93 例糖尿病肾病肾功能衰竭患者随机分为对照组和观察组，对照组予常规治疗的基础，观察组在此基础上加用红花注射液， 20 mL，静脉滴注，1d 1 次，1个疗程为14 d。结果观察组Scr 低于对照组，Ccr 高于对照组( P < 0. 05) ; 观察组有效率为95. 74%，明显高于对照组的76. 09%( P < 0. 05) 。表明对糖尿病肾病患者采用红花注射液联合常规治疗可有效缓解患者临床症状，提高治疗效果。

    2. 5. 2 肾康注射液

    贾杰等将60 例早期糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组各30 例。对照组予常规治疗控制血糖，保持血糖在较好的水平，嘱患者适当运动，盐酸贝那普利5 mg，1 d 1 次，口服; 治疗组在对照组治疗基础上加用中药( 党参、黄芪、黄精、川芎、薏苡仁、丹参、覆盆子、芡实、金樱子、桑螵蛸等) 联合肾康注射液治疗。结果治疗组有效率为90%，且治疗组在改善临床症状及尿放免、糖化血红蛋白生化指标效果优于对照组。表明中药联合肾康注射液治疗早期糖尿病肾病疗效显著。

    2. 5. 3 丹红注射液

    周加兴将31 例糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组，对照组使用胰岛素降血糖、福辛普利降血压、阿托伐他汀降血脂，并配合服用阿司匹林和金水宝治疗; 治疗组在对照组治疗基础上将丹红注射液20 mL 加入生理盐水100 mL 中，静注滴注，1d 1 次，4周1 个疗程。结果治疗组能显著降低24 h 尿蛋白水平，降低CHOL、TG、LDL-C，辅助降低糖化血红蛋白的水平，提高HDL-C 的水平。表明丹红注射液治疗糖尿病肾病有较好的疗效，可以降低糖化血红蛋白，改善血液黏稠度，保护肾脏功能，减慢糖尿病肾病的恶化。

    2. 6 针刺治疗及穴位贴敷辅助治疗糖尿病肾病

    杨晓燕以益气活血法针刺穴位治疗糖尿病肾病患者54 例。对照组采用常规西药降糖治疗，治疗组在对照组的基础上采用益气活血法针刺穴位，方法采用5 号长40 mm针，用补法针刺肝俞、脾俞、肾俞、关元、太溪，其余穴位用泻法，得气后留针30 min，点灸关元3 壮。5 次为1 个疗程，2d1 次，共治疗3 个疗程。观察对比治疗前后两组临床疗效和血糖，Scr、UAER、24 h 尿蛋白定量指标。结果两组治疗后均较治疗前在24 h 尿蛋白定量、血糖、Scr、肌酐均较治疗前下降; 对照组有效率为70. 3%，治疗组有效率为92. 6%，差别有统计学意义( P < 0. 01) 。表明采用益气活血法针刺穴位能明显提高糖尿病肾病治疗效果。

    王和强等将腹腔注射四氧嘧啶成模的糖尿病大鼠分为穴位埋线治疗组( 简称穴位组) 和模型对照组( 简称模型组) ，另设正常大鼠为正常对照组( 简称正常组) 。治疗组选取大鼠单侧肺俞、肾俞、脾俞治疗，将装有羊肠线的埋线针于选定的穴位处以45°斜向脊柱刺入，到达预定深度后缓慢将羊肠线注入穴位，碘酒消毒，20 d 后再取对侧穴位埋线治疗，共埋线3 次，结果治疗8 周。模型组和正常组不做任何治疗，所有大鼠自由进食。结果治疗8 周后，正常组和穴位组较模型组大鼠血管内皮生长因子、空腹血糖、尿微量清蛋白/肌酐、血清尿素氮、UAER、肾重指数下降，空腹血清胰岛素、内生肌酐清除率升高( P < 0. 05 或P < 0. 001) ; 穴位组与正常组对比，血管内皮生长因子、空腹血糖、尿微量清蛋白/肌酐、血清尿素氮、UAER、肾重、肾重指数升高，空腹血清胰岛素、内生肌酐清除率下降( P < 0. 05) 。表明穴位埋线对糖尿病肾病大鼠早期肾脏病变有保护作用。

    汪爱民将80 例早期糖尿病肾病患者按住院单、双号分为对照组和观察组各40 例。对照组给予常规降糖、降压、降脂治疗，并予糖尿病健康教育、饮食控制和运动疗法; 观察组在以上基础上，进行双侧双肾俞中药穴位敷贴透皮给药。中药由黄芪、丹参、大黄、沉香、川芎、生附子、细辛、红花等组成。穴位敷贴的方法是将上述中药碾成粉末，加入20 ～30 mL 食用醋调和成糊状，指导患者取俯卧位，暴露双侧肾俞穴位，将调和好的糊状中药涂在一次性药物敷贴上，敷贴外敷于双侧肾俞靶向穴位处，并辅以红外线治疗仪垂直照射于双侧肾俞穴位处，灯头距离肾俞穴位30 cm，温度控制在50 ℃左右，1次30 ～ 40 min，1 d 2 次，7d 为1 个疗程。结果观察组有效率为70. 00%，对照组有效率为42. 50%; 且观察组UARE、Scr 及UMALB 较同组治疗有明显的下降; 治疗后观察组肌酐及UMALB 明显低于对照组。表明肾俞中药穴位敷贴透皮给药联合红外线烤灯照射治疗早期糖尿病肾病，能保护肾功能，改善早期肾功能损害，缓解临床症状。3 小结目前，糖尿病肾病的辨证分型尚未统一，有待进一步统计研究以便规范。中医药治疗可贯穿于糖尿病肾病的每一期，可明显减少尿蛋白排泄，改善肾功能、微循环，降低肌酐效果显著，起到延缓DN 病情进展、改善糖尿病肾病患者的生活质量等作用; 但有关其治疗机制阐述较少，需要深入探索。