国外药学服务制度比较

    所谓药学服务（Pharmaceuticalcare），是药师所提供的以提高病人生活质量为目的，以合理药物治疗为中心的相关服务。[1]药学服务在医疗保健体系中的作用越来越受到重视，其在整个医疗卫生保健过程中，服务的时限包括从用药治疗开始前一直持续到用药后恢复的全部时期，目前，随着我国医疗观念，医疗技术和模式不断提高，对于保健和疾病的预防逐渐重视起来，在这一时期内围绕提高生活质量这一既定目标，药学服务的相关内容在人民群众的健康安全中的作用与日俱增。

    广义的药学服务就是指医院或药店向患者直接提供药品的服务，如药品的采购、储存、管理、分发，及与之相关的专业药学服务，如审方调剂、用药咨询、用药教育、静脉药物配置中心、药学监护等。

    我国的药学服务起步较晚，发展较慢；在国外，药师队伍更为健全，药学专业服务完善。因此，有必要借鉴国外的成功经验，制定出更合理的政策，完善我国药学服务的制度，提高药学服务的质量，最终提升我国医疗服务的整体水平。

    一、美国的药学服务

    （一）调剂服务

    调剂服务是组成药学服务最重要、最根本的部分。在美国，半数以上的州的法规要求药师必须对处方进行审核，然后再进行调剂。审核主要检查药物与疾病适应征的关系，药物和药物之间的配伍关系，药物使用与患者年龄的关系等问题。在调剂时，药师可以通过多种方式表达，向患者说明药物的使用，同时为新处方提供建议。在一些州中，药师为患者在调剂新处方时，需要提供口头或书面建议；而其他一些州，药师则需要提供面对面的咨询，调剂处方中包含了这类服务，因此被包含在调剂费中。

    （二）咨询服务

    药师的主要责任是提供咨询服务，咨询的内容包括提供药物信息说明书、新处方的建议、服药的方式、潜在的不良反应以及预防措施等。[2]近年来，越来越多的药师给患者提供印有药物信息的小册子，作为药师咨询的一个补充手段。尽管药师提供患者咨询，但是咨询的实际实施根据各州法规的规定、药房的繁忙程度和有责任药师的年龄等原因有所差异。

    （三）认知服务

    认知服务，又被称作药物治疗管理服务或药物保健服务。药品应用中现实的或潜在的与药品直接相关的问题是认知服务主要关注的层面，具体包括以下几类：患者耐受性，药物安全性问题，药物的有效性，药物适应征。具体包括体检，糖尿病教育，预防免疫，血压监测，家庭护理咨询，哮喘教育，安排患者预约等一系列服务。

    二、日本的药学服务

    （一）调剂服务

    药师的调剂工作分为四个部分：处方的受理工作、药品的收集、药品的审核与检查、药品的交付给患者。日本的调剂服务工作极为精细，对于调剂时间的计算甚至可以达到以秒计算的程度，首先按照发生的时间次序对以下的7项内容进行记录：处方的受理时间；药品收集开始的时间；药品收集结束的时间；药品开始审查的时间；药品审查结束的时间；药品开始交付患者使用的时间；药品交付患者后，结束的时间；接着，分别以“药品给药计数调剂的天数”、“计数调剂的品种数”、“计量调剂的品种数”和“计量调剂的给药天数”作为自变量，以“调剂时间”作为应变量，进行线性回归分析，通过计算得到“每秒调剂时间”为0.7点，所有的药品按照调剂时间的点数进行收费，每点收费10日元。据统计，日本医院中指导时间主要集中在30秒至220秒之间，而平均的用药指导时间为125秒，最终的实际收费按照用药指导时间的长短计算。

    对于无菌注射剂的调剂要求十分严格。注射剂调剂与无菌注射剂的服务主要面向癌症患者的治疗制备。药师要全程监督癌症患者化疗的全过程。癌症患者门诊接受化疗也要雇?蛴涤?5年以上化疗经验的普通药师或全职的化疗药师进行协助。[3]

    （二）药物信息服务

    日本药物信息服务的组成包含两部分，通过第一部分，医务工作者和患者获得可靠的药物信息，使得他们对于药物使用有了更好的把握；第二部分则是治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM），[4]涵盖了抗生素，抗真菌药，非甾体抗炎药，抗躁狂镇静剂，抗精神分裂药，抗癌药，抗心律失常药，抗癫痫药，强心苷类等众多药物的血液浓度的监测。医院对于门诊患者和住院患者都提供药物信息服务，但是年龄超过75岁的患者会收取附加费用。TDM服务在1980年开始收费，自此，为了保证患者的用药安全，相关部门就规定对高危药品，药师必须进行血药浓度的监测，药师根据检测的结果来设计合理的剂量。

    （三）药学监护服务

    自1994年起，日本开始要求住院患者需要药师的综合药学监护，自此，药学服务逐渐成为日本医院的必要服务项目。内容包括住院患者的药物治疗指导，患者出院前的用药指导，为患者提供综合的药学服务等。药师要对治疗药物的使用进行指导和记录，在此基础上记录得到患者用药的相关情况，同时通过确认患者的自身状况，包括药物的治疗效果和不良反应等顺应性的说明，除此之外，药师还需要提供更广泛药学监护，包括参与急诊的会诊等。

    三、英国的药学服务

    （一）基本药学服务

    所谓基本药学服务是指由国家进行管理，在全国范围内，所有社区药房必须提供的日常服务，比如调剂服务，再调剂服务，诊疗管理服务，支持自我治疗服务，指导建议服务，过期药品管理服务等。这些基本的药学服务指导患者进行合理用药，安全用药，确保患者和医生能在恰当的剂量下有效的治疗疾病。同时，药房还需积极开展用药的健康教育，药师需要讲解药物的用药常识以及医疗器械的正确使用方式，对专业领域的公众健康问题给出建议，将那些无法提供帮助和治疗的患者指引到适合的医疗机构，达到转诊的目的。 　　（二）高级药学服务

    除了基本的医疗服务，社区药房在条件允许的情况下还提供高级的药学服务，以满足患者更多的需要。英国现行三种高级药学服务，分别是，药物使用回顾和处方干预服务（MUR），医疗器械使用回顾服务（AUR），吸入装置定制服务（SAC）。MUR的服务内容是药师对患者的用药回顾，尤其是对于患者进行长期的、持续的、架构化、系统性的药物使用监测；AUR的服务内容是让患者对于特殊医疗器械能掌握其使用的方法，并且加以记录，还有对患者使用过或者过期的器械能够提出合理的处置方式；SAC则需要根据患者的体型，为患者定制或者提供合适的医疗器械尺寸，以达到患者能够更加方便地使用医疗器械，同时改进医疗器械的使用期限，减少资源的浪费。[5]

    （三）药学增值服务

    在前两项服务的基础上，不同的药师还能提供附加药学服务，这些服务大多在信托基本的保险范围内，包括：药品审查服务，处方补充服务，特殊专科药品提供服务，特定疾病药物管理服务，家庭护理服务，护理院服务，药品评价和依从性支持服务，抗凝血药监测服务，语言访问服务，校园服务，体检服务，戒烟服务等。

    四、加拿大的药学服务

    （一）药学监护实践

    加拿大的药学服务中最主要的部分是药学监护的部分，其流程如下：患者首先在药师出登记，建立监护的关系，然后对于患者的基本信息进行记录，药师在患者治疗方案的基础上选择或对于处方进行调剂，同时药师还需要对于药物应用的不良反应或者药物的相关性问题对患者进行告知。药师对于药物的使用进行记录，并且对于治疗过程中的服药时间，剂型，医疗器械的使用，药品的顺应性问题对于患者进行帮助，在无法治疗时，及时向患者提供转诊的建议。药师对于药物的使用情况，服药后的效果等信息进行完整的记录，在条件允许的情况下，还会对于一些特殊疾病提供特别的监护服务。

    （二）药物信息的传递

    对于药物信息的传递包括两方面：一方面，药师和患者积极有效的沟通，向患者解释药品的使用以及报销的政策，对于患者的信息进行收集，从中提取出有效信息进行相关的科学评价，有条件的药师对于这些科学评价中进一步的研究分析，提出对于合理用药以及相关的药物政策提出建议。另一方面，药师向联邦政府、省级主管部门、医疗机构以及第三方保险公司提供患者的药物使用情况，与其他医务工作者交流患者病情，药师还需要积极向患者组织宣传工作，开展如健康讲座等药物的健康教育，对于患者生活质量的提高提供帮助。[6]

    （三）药品流通管理

    药师负责对药品进行分发和监管，药师对医生提供的处方审核，调剂药方，对存在问题的处方及时处理，并向医生反馈调剂结果；患者遇到药品使用过程中的问题也需要药师提供建议。

    （四）教育与科研

    除上述的服务外，药师还会参与教育和科研项目。教育服务是药师需要提供对为药学院学生的社会实践项目，实习教育以及其他药学工作者的培训等，此外若条件允许，药师也可以作为导师为不同的人群提供用药方面的指导建议。

    科研项目则是药师对于之前收集的数据分析和评价，包括：在保证用药安全的前提下，研究药物使用的问题或者潜在的问题；对药物的药物经济学评价；研究药物使用的伦理问题。

    五、对我国药学服务的建议

    药学服务是医疗服务的重要组成部分，我国与国外的药学服务依然有较大的差距。

    从对药学服务内容的理解来看，对比国外，我国与国外的药学服务内容差距较大，我国基层医疗机构药学服务人员认为较为重要的药学服务是用药咨询，处方审核，药品调剂服务，药品质量管理，用药安全教育和不良反应监测等。对比国外的药学服务，服务项目较少，标准较低且精细程度不足，服务水平不够。[7]因此，我国可以根据国情，结合国外的成功经验对现行制度进一步的优化和完善，逐步规范服务标准，提高我国药学服务总体水平。

    从药学服务人员的配备来看，我国目前基层医疗机构药学服务人员较为匮乏，人员配备不足导致相应的药学服务欠缺。因此，要加大?学服务人员的培养力度，建设一支拥有高水平，高质量的药学服务专业队伍，为人民群众的生命健康安全保驾护航。

    此外，我国关于药学服务的收费项目较少且混乱，在建立药学服务标准化的基础上，保证药学服务质量，实施适当的药学服务收费，有助于提高药师的服务积极性，促进我国用药的安全性，有效性和经济性的进一步提高。

    （作者单位为中国药科大学国际医药商学院）

    [作者简介：蒋丽（1995―），女，江苏盐城人，中国药科大学国际医药商学院本科生。裴佩（1995―），女，湖北荆州人，中国药科大学国际医药商学院本科生。沃田（1997―），男，江苏盐城人，中国药科大学国际医药商学院本科生。]